WÓJT GMINY
STARE MIASTO      
                                                                        
WNIOSEK 
O DOFINANSOWANIE KOSZTÓW KSZTAŁCENIA MŁODOCIANEGO PRACOWNIKA

W oparciu o art. 122 ustawy z dnia 14  grudnia 2016r. – Prawo oświatowe (Dz.U. z 2024r., poz. 737)                                   wnoszę o dofinansowanie kosztów kształcenia młodocianego pracownika z tytułu ukończenia nauki zawodu/przyuczenia do wykonywania określonej pracy*), po zdaniu egzaminu:

I.	DANE WNIOSKODAWCY:

1. Imię i nazwisko: ..................................................................................................................................................................................

2. Nazwa zakładu pracy: .........................................................................................................................................................................

3. Dokładny adres zakładu pracy: ..........................................................................................................................................................

4. Numer telefonu: ................................................................................................................................................................................

5. NIP: ....................................................................................................................................................................................................

6. Adres do korespondencji: ..................................................................................................................................................................

7. Numer rachunku bankowego pracodawcy, na który należy przelać przyznane środki finansowe: 
     
      .............................................................................................................................................................................................................

II.	INFORMACJE DOTYCZĄCE MŁODOCIANEGO PRACOWNIKA ORAZ JEGO PRZYGOTOWANIA ZAWODOWEGO:

1. Imię i nazwisko młodocianego pracownika: ...................................................................................................................................

2. Adres zamieszkania młodocianego pracownika: .............................................................................................................................

3. Data urodzenia: ...............................................................................................................................................................................

4. Miejsce realizacji przez młodocianego pracownika obowiązkowego dokształcania teoretycznego: 
a)	Branżowa szkoła I stopnia,
b)	ośrodek dokształcania i doskonalenia zawodowego,
c)	pracodawca organizuje dokształcanie we własnym zakresie. *) 

  5. Nazwa i adres instytucji, w której młodociany realizował obowiązkowe dokształcanie teoretyczne:

        .......................................................................................................................................................................................................

6. Forma prowadzonego przygotowania zawodowego: 
a)	nauka zawodu, 
b)	przyuczenie do wykonywania określonej pracy*).

7. Nazwa zawodu w jakim prowadzone było przygotowanie zawodowe: ............................................................................................

8. Data zawarcia z młodocianym pracownikiem umowy o pracę w celu przygotowania zawodowego :
      
     ..........................................................................................................................................................................................................

  9. Okres kształcenia młodocianego pracownika ................................................................................................................................
                                                                                                                           od-do
      to jest …………..…… miesięcy ………………..…… dni.

10. W przypadku krótszego okresu kształcenia młodocianego pracownika niż cykl kształcenia - nauki w  zawodzie tj. krócej  niż 36
      miesięcy, należy podać przyczynę wcześniejszego rozwiązania umowy o pracę: 
     …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. 
     ...........................................................................................................................................................................................................
     ...........................................................................................................................................................................................................
     ...........................................................................................................................................................................................................

11. Data ukończenia przez młodocianego pracownika nauki zawodu/przyuczenia  do wykonywania określonej pracy *):
     
     .........................................................................................................................................................................................................

12. Data zdania egzaminu  przez młodocianego pracownika: ......................................................................................

III.	ZAŁĄCZNIKI:
•	Kopie dokumentów potwierdzających posiadane kwalifikacje  do prowadzenia kształcenia zawodowego młodocianych pracowników przez pracodawcę lub osobę prowadzącą zakład w imieniu pracodawcy albo osobę zatrudnioną  u pracodawcy,
•	Kopie dokumentu potwierdzającego zatrudnienie osoby prowadzącej  szkolenie w imieniu pracodawcy albo osoby zatrudnionej  u pracodawcy,
•	Kopię umowy o pracę z młodocianym pracownikiem w celu przygotowania zawodowego,
•	Kopie dokumentów potwierdzających krótszy okres szkolenia w przypadku zmiany umowy,
•	Kopia dyplomu lub świadectwa, albo zaświadczenie (oryginał) potwierdzające, że młodociany ukończył naukę zawodu                      lub przyuczenie do wykonywania określonej pracy i zdał egzamin zgodnie z przepisami w sprawie przygotowania zawodowego młodocianych i ich wynagradzania, 
•	Aktualny wydruk z CEIDG lub wpis z KRS w zależności od formy prowadzonej działalności prowadzonej przez pracodawcę,
•	Kopię dokumentów potwierdzających status prawny prowadzonej działalności w przypadku spółek,
•	Wypełniony formularz  informacji przedstawianych przy ubieganiu się o pomoc de minimis,
•	Kopie wszystkich zaświadczeń o pomocy de minimis, jakie otrzymał w ciągu 3 lat kalendarzowych (36 miesięcy),                                albo oświadczenia  o wielkości pomocy de minimis otrzymanej w tym okresie,  albo oświadczenia o nieotrzymaniu takiej pomocy w tym okresie. 	

Prawdziwość powyższych informacji potwierdzam własnoręcznym podpisem:

..........................................				          .............................................................
     miejsce i data				                                            podpis pracodawcy

*)   niepotrzebne skreślić