Stare Miasto, dnia ............................…………
Dane wnioskodawcy:
…………………………………………
…………………………………………
…………………………………………
(nazwisko, imię, nazwa, adres, telefon)

Dane pełnomocnika:
…………………………………………
…………………………………………
…………………………………………
(nazwisko, imię, nazwa, adres, telefon)			Wójt Gminy Stare Miasto

WNIOSEK O WYDANIE ZAŚWIADCZENIA 
O ZGODNOŚCI ZAMIERZONEGO SPOSOBU UŻYTKOWANIA OBIEKTU BUDOWLANEGO Z USTALENIAMI OBOWIĄZUJĄCEGO MIEJSCOWEGO PLANU
ZAGOSPODAROWANIA PRZESTRZENNEGO

Na podstawie art. 217 § 1 i 2 ustawy z dnia 14 czerwca 1960 r. – Kodeks postępowania administracyjnego (tekst jednolity: Dz.U. z 2020 r., poz. 256 ze zmianami) w związku z art. 71 ust. 2 pkt 4 ustawy z dnia 7 lipca 1994 r. – Prawo budowlane (tekst jednolity: Dz.U. z 2020 r., poz. 1333 ze zmianami) proszę o wydanie zaświadczenia o zgodności zamierzonego sposobu użytkowania obiektu budowlanego z ustaleniami obowiązującego miejscowego planu zagospodarowania przestrzennego uchwalonego uchwałą Nr ………………………….…….. Rady Gminy Stare Miasto z dnia ……………………… / ostateczną decyzją o warunkach zabudowy i zagospodarowania terenu nr …………. z dnia ……………………………….………

Lokalizacja:
numer działki ewidencyjnej ……………………………………… obręb ………………..…………
adres………………………………………………………………………………………………..…
Opis dotychczasowego sposobu użytkowania………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………..……
………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………...…………………………………………………………………………………………………………...
………………………………………………………………………………………………………...	
Opis zamierzonego sposobu użytkowania obiektu budowlanego lub jego części:
………………………………………………………………………………………………..…………………………………………………………………………………………………………..…………………………………………………………………………………………………………..………………………………………………………………………………………………………..………………………………………………………………………………………………………..…………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………..……
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...
	
ZAŁĄCZNIKI DO WNIOSKU:
1)	Projekt zagospodarowania działki na aktualnej kopii mapy zasadniczej lub na mapie sytuacyjno – wysokościowej (opis i rysunek określający usytuowanie budynku w stosunku do granic nieruchomości z oznaczeniem obiektu/części obiektu, w której zamierza się dokonać zmiany sposobu użytkowania obiektu budowlanego
2)	Dowód wniesienia opłaty skarbowej za wydanie zaświadczenia –  (nie podlega opłacie skarbowej dokonanie czynności urzędowej: wydanie zaświadczenia oraz zezwolenia w sprawach budownictwa mieszkaniowego)
3)	Pełnomocnictwo udzielone osobie działającej w imieniu wnioskodawcy.
4)	Dowód wniesienia opłaty skarbowej od pełnomocnictwa – (o ile dotyczy)

							………………..………………………
	
							           (podpis wnioskodawcy / pełnomocnika)

Pokwitowanie dowodu wpłaty opłat skarbowych uiszczonych na konto banku Spółdzielczego w Koninie o/ Stare Miasto  
Nr: 77 8530 0000 0500 0576 2000 0260:
- za zaświadczenie – 17 zł. 
- za pełnomocnictwo- 17 zł. 
UWAGA: (zwolnienie z obowiązku zapłaty opłaty skarbowej - zgodnie z art. 7 ustawy z dnia 16 listopada 2006 r., o opłacie skarbowej, m.in. wydanie zaświadczenia w sprawach budownictwa mieszkaniowego).
Zwalnia się z opłaty skarbowej jednostki budżetowe i jednostki samorządu terytorialnego.

KLAUZULA INFORMACYJNA

Administrator danych osobowych.
Administratorem Państwa danych osobowych jest Wójt Gminy Stare Miasto (62-571 Stare Miasto, ul. Główna 16 B)
Można się z nami kontaktować w następujący sposób:
a) listownie: Urząd Gminy Stare Miasto, ul. Główna 16B, 62-571 Stare Miasto
b) przez elektroniczną skrzynkę podawczą dostępną na stronie www.stare-miasto.pl
c) telefonicznie: +48 63 24 16 216
Inspektor ochrony danych.
Możecie się Państwo kontaktować również z wyznaczonym Inspektorem Ochrony Danych pod adresem email iod@comp-net.pl
Cele i podstawy przetwarzania.
Będziemy przetwarzać Państwa dane osobowe w celu realizacji zadań zgodnie z ustawą z dnia  27 marca  2003 r.  o planowaniu i zagospodarowaniu  przestrzennym i oraz ustawą  z  dnia  14  czerwca  1960  r. Kodeks  postępowania administracyjnego. Następnie Państwa dane będziemy przetwarzać w celu wypełnienia obowiązku archiwizacji dokumentów wynikającego z ustawy z dnia 14 lipca 1983 r. o narodowym zasobie archiwalnym i archiwach.

Odbiorcy danych osobowych.
Odbiorcami Państwa danych osobowych będą podmioty upoważnione na podstawie przepisów prawa oraz inne podmioty z którymi administrator posiada stosowne zapisy o powierzeniu danych.
Okres przechowywania danych.
Będziemy przechowywać Państwa dane przez czas realizacji zadań administratora wskazanych w ustawie  z dnia  27 marca  2003 r. o planowaniu  i zagospodarowaniu  przestrzennym i oraz ustawą  z  dnia  14  czerwca  1960  r. Kodeks  postępowania administracyjnego, a następnie - zgodnie z obowiązującą u administratora Instrukcją kancelaryjną oraz przepisami o archiwizacji dokumentów
Prawa osób, których dane dotyczą.
Zgodnie z przepisami prawa przysługuje Państwu:
a.	prawo dostępu do swoich danych oraz otrzymania ich kopii;
b.	prawo do sprostowania (poprawiania) swoich danych;
c.	prawo do usunięcia danych osobowych, w sytuacji, gdy przetwarzanie danych nie następuje w celu wywiązania się                                   z obowiązku wynikającego z przepisu prawa lub w ramach sprawowania władzy publicznej;
d.	prawo do ograniczenia przetwarzania danych;
e.	prawo do wniesienia skargi do Prezesa UODO (na adres Prezesa Urzędu Ochrony Danych Osobowych, ul. Stawki 2, 00 - 193 Warszawa)
Informacja o wymogu podania danych.
Podanie przez Państwa danych osobowych  jest obowiązkiem wynikającym z ustawy z dnia  27 marca  2003 r. o planowaniu i zagospodarowaniu  przestrzennym oraz ustawy z dnia 14 czerwca 1960 r. Kodeks postępowania administracyjnego.

..................................................					         ……………………………………………
                       (miejscowość, data)                                                                                                                                                                                                  (podpis)